MRI室内で強磁性体がマグネットに吸着した場合
人命最優先・二次被害防止・無理な除去禁止を原則とする。
【図①：吸着事故イメージ写真】
① 初期対応（最優先行動）
- 直ちにスキャン停止
- 検査室内の状況確認（患者の安全確認）
- 新たな人員の不用意な入室を禁止
- CT操作室等へ応援要請
※吸着物を無理に引き離そうとしてはならない。
強引な除去は重篤な外傷や死亡事故につながる可能性がある。
② 患者の救出
- 可能であれば寝台を退避位置まで移動
- MRI対応車椅子・ストレッチャーで室外へ搬送
- 必要時はリカバリールームへ移動し処置
【図②：患者搬出ルート図】
③ 状況評価
- 患者に外傷がないか確認
- 吸着物の種類・重量を確認
- マグネット損傷の有無を確認
吸着物が大型機器（酸素ボンベ等）の場合は、 原則としてメーカー到着まで触れない。
④ クエンチの判断
患者が重篤な状態で吸着物により救出不能な場合のみ、 医師および安全管理責任者の判断のもと緊急クエンチを検討する。
- クエンチは最終手段
- 液体ヘリウム放出による酸欠リスクあり
- 実施後は検査室立入禁止措置
【図③：クエンチ概念図】
⑤ 事故後対応
- 装置メーカーへ連絡し安全確認
- MRI安全管理委員会へ報告
- 医療安全管理室へ報告
- 必要に応じPMDA・学会へ報告
事故原因分析（ヒューマンエラー・ゾーン管理・教育不足など）を実施し、 再発防止策を策定する。
原則まとめ（最重要）
事故後は必ず報告・再発防止策策定
人命最優先
無理な除去はしない
クエンチは最終手段